北京市通州区医疗保障局2025年法治政府建设年度情况报告

2025年,区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二十届历次全会精神和习近平法治思想，法治建设政府各项工作取得积极进展和成效，为医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将有关情况报告如下：

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）抓学习促提升，筑牢法治建设思想根基

一是将习近平法治思想和党内外法律法规列入局党组理论学习中心组及机关党支部学习重点，全年开展理论学习中心组集中学法5次，组织法治交流研讨1次，主要领导带头讲述习近平法治思想1次，有效提升领导干部运用法治思维深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。组织各党小组集中学法21期次、读书活动3期次，引导干部职工深刻把握习近平法治思想的核心要义与实践要求，不断提高政治站位、提升法治素养。二是紧扣经办服务、基金监管、行政执法等工作要求，开展科级干部依法行政专题讲座4期，聚焦医保领域政策法规与业务规范，通过解读最新政策、剖析典型案例、执法专题培训、复议、诉讼实务培训等形式，切实提高干部职工依法行政水平，推动学习成果转化为切实有效的工作举措。

（二）抓制度促规范，严格落实依法决策机制

一是加强组织领导，构建“一把手”负总责、分管领导具体抓、各科室协同配合、全员参与的法治政府建设工作机制，压实压紧法治责任。将法治政府建设作为全局工作的重要一环纳入绩效管理体系，与党建工作及中心业务同部署、同推进、同督办、同考核，定期听取工作汇报，及时解决难点问题，确保法治建设各项任务有序推进，圆满完成。二是健全决策程序制度，修订完善《北京市通州区医疗保障局议事决策程序管理办法》，严格落实“三重一大”集体决策制度，坚持用制度管权、管事、管人。聘请职业律师作为法律顾问，深入参与我局重大决策、行政复议、诉讼、纠纷调解及文件合法性审查等工作，充分发挥专业机构在依法行政过程中的参谋助手作用，确保决策于法有据、科学合法。三是自觉接受监督，全年规范答复政府信息公开申请4件，并主动公开工作动态、财务数据和行政执法相关信息；认真办理人大建议和政协提案6件（2件主办，4件会办），代表、委员满意率100%；接办12345市民热线诉求1186件，均按时响应答复，区级考核中连续12个周期优秀。

（三）抓整治促监管，守护医保基金安全运行

一是高质量完成基金审核结算工作。全年门诊、住院实时费用共审结支付医保基金55.86亿元，核准发放生育津贴待遇3.71亿元,手工报销基本医疗费用2611.13万元、生育医疗费用3301.88万元。二是有序推进异地就医基金监管工作。全年审结异地医疗费用148.40万笔，支付基金7.89亿元，拒付14.72万元。继续加强对河北燕达医院医保结算的业务指导，开展廊坊地区参保人就医直接结算住院数据核查，推进通州、廊坊医保协同监管。三是健全完善基金监管制度机制。制定《医保基金监管全覆盖检查工作制度》《通州区定点医药机构协议管理工作机制》等13项制度，加强与公安、卫健、市场监管等部门的协同配合，建立协调沟通机制，通过定期会商、共享信息、联合执法等形式，形成监管合力。四是扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。多措并举查找问题，追回违规使用医保基金，全年通过定点医药机构自查自纠追回违规费用1132.95万元，通过全覆盖现场监督检查追回违规费用1271.54万元，通过核查个人疑点数据追回325.61万元，通过回流药专项整治拒付违规金额196.97万元，有效规范定点医药机构医保服务行为，维护医保基金安全运行。五是及时移送检查中发现的问题线索。全年向纪检监察机关移送严重违规问题线索2件，向区卫生健康委移送违反规程、不合理诊疗问题线索3件，保持了打击欺诈骗保的高压态势。

（四）抓宣传促服务，提升普法惠民惠企实效

一是按照市局统一部署，组织“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动。印制发放宣传折页、医保政策问答手册及各类宣传物料数万件，积极宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保惠民政策，引导广大群众深入认识冒名就医、倒卖“回流药”的法律后果，自觉抵制欺诈骗保行为；对定点医药机构开展政策专业辅导，有效提升行业自律意识与政策执行力，筑牢医保基金安全防线。二是在城乡居民医保集中参保期开展“中国医保 一生守护”主题宣传。全面落实“五进”要求，宣传范围覆盖街道乡镇、社区乡村、中小学校、定点医药机构和企业单位，通过全方位、多角度、深层次的宣传解读，提高了医保政策知晓率及参保缴费主动性。三是医保经办服务下沉试点建设成效显著。从群众需求出发，在北京银行副中心支行、潞源街道便民服务中心和朗清园社区卫生服务站设立“医保服务驿站”，由医保帮办员解答政策咨询，指导自助操作，成功实现参保登记、异地就医备案、信息变更、个账查询等一批高频医保服务事项“一站式”办理。四是惠企服务成为普法工作亮点。常态化在社区、村开展政策宣讲和普法宣传的医保志愿服务队，今年走进通州中小企业产业园、北投集团、中铁资源等企业，以“工作随心 医保随行”为主题，用“点单式”普法模式开展了一系列专题宣讲活动。先通过问卷调查的方式收集企业及职工最想了解的医保问题，再有针对性地安排宣讲内容，还远程解答了驻外职工关于异地医保政策的咨询，受到广泛好评。

二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因

一是医保基金监管能力还有待提升。部分定点医药机构存在规范化使用基金意识不强、内部管理不精准不科学等问题，违法违规和欺诈骗保行为出现隐蔽化、多样化趋势，医保基金监管理念和监管手段还需持续优化。二是法治队伍专业能力还有待加强。执法力量相对不足，执法人员缺乏医学、信息技术、法律等复合型专业知识，在通过法治视角剖析问题、运用新技术新手段发现线索、收集证据、分析研判等方面的能力还需持续提升。

三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

局主要领导严格履行“推进法治建设第一责任人”职责，一是强化思想引领，带头学习贯彻习近平法治思想和医保领域政策法规，积极开展法治宣讲，为班子成员专题讲述习近平总书记对新征程上推进全面依法治国作出的重要部署，示范带动全局形成尊法学法守法用法的良好氛围，不断提升干部队伍运用法律思维履职的能力和意识。二是强化统筹谋划，坚决扛起法治政府建设组织者、推动者、实践者责任，年初把法治建设列入绩效督办体系，亲自部署重点任务，并按季度听取工作进展情况，分析解决存在问题，推动全年法治政府建设各项任务高质高效完成。三是强化依法行政，在基金监管、资金使用、矛盾化解等重点工作中严格执行重大行政决策程序，坚持集体研究、合法性审查、法律顾问审核把关，确保决策科学、民主、合法。督促班子成员和各科室依法履职、依法办事，推动法治建设贯穿医保工作各方面、全过程。

四、2026年度推进法治政府建设的主要安排

2026年，我局将继续坚持以习近平法治思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，按照市、区两级部署要求落实法治政府建设各项工作任务，切实履行医保部门职责，严厉打击欺诈骗保行为，不断加大基金监管力度，以副中心标准推进医疗保障局法治政府建设工作行稳致远。一是持续开展常态化、制度化学法。把习近平法治思想作为理论学习中心组、“三会一课”重点学习内容，推动全局干部职工学深悟透习近平法治思想丰富发展的最新成果，夯实法治建设思想根基。系统开展法治培训，不断提升干部职工的法治素养及依法行政能力，促进学习成果转化为推动医保工作的强大动力。二是持续开展医保基金管理突出问题专项整治。对定点医药机构的实施立体化监管，推动形成自查自纠和主动治理机制，充分利用医保大数据智能化技术，加强对骗保行为的监测，为医保基金安全使用构筑新的技术防线。强化与公安、卫健等部门的协调配合，推动数据共享、会商研判、协同处置等工作机制落地见效，凝聚监管合力。依法从严查处各类欺诈骗保行为，及时向司法机关和纪检部门移交违纪违法问题线索，形成有力震慑。三是切实履行普法主体责任。聚焦社会普遍关注的医疗保险惠民、惠企政策，积极开展目标明确、卓有成效的主题宣传教育活动，不断提升群众对医保法律法规的知晓率和理解度，以法治赋能医保服务提质增效，助推城市副中心建设高质量发展。